KARL JASPERS. Allgemeine Psychopathologie. Springer Verlag Berlin, Göttingen and Heidelberg. 1923.
(a) Generalități.
În examinarea pacienților noștri trebuie să combinăm o serie de factori contrastanți. Mai trebuie să acceptăm individualitatea lor și să le lăsăm libertatea să și-o exprime verbal. Pe de altă parte, trebuie să cercetăm situația sa din mai multe unghiuri fără să ne uităm scopul. Dacă îl neglijăm, mai târziu ne vom trezi cu un haos de detalii. Dacă neglijăm ansamblul, ne vom umple sertarele cu datele la care ne așteptam pentru că venisem deja cu ele în minte; nu mai suntem capabili să percepem proaspăt și ne vom vicia materialul pe care îl avem de întocmit. O bună stabilire a unor perspective pe care vrem să le investigăm alături de o bună adaptare a acestora la individul pe care îl avem în cercetare îl definesc pe investigatorul ideal al vieții sufletești. Astfel, nu înseamnă că venim de-a gata cu un chestionar în minte și ne repezim să-l aplică ci, este suficient să avem în minte un scop cu câteva întrebări deja stabilite. Chestionarele îi ajută pe începătorii care intenționează să scrie o istorie a vieții pacientului prin adunarea cât mai multor cunoștințe generale despre subiect. Desigur, ele sunt bune pentru că asigură reîmprospătarea memoriei. Dar, ce este mai important pentru investigator este setul de stimuli lansați de pacient către el și modul în care se înfățișează fenomenologia vieții sale sufletești.
Întrebările pot varia. Ce tip uman avem în față, cât de mult se cunoaște despre ceea ce i-a adus viața prin noroc sau voință proprie, starea în care se află conștiința sa alături de alte chestiuni, toate acestea cer să ne stabilim câteva puncte de investigație într-o manieră creativă, relaxată, de la un caz la altul. De aceea nu este bine să avem o abordare prin care să folosim schemă gata făcută, fiind suficient să ne stabilim câteva clarificări punctuale. În acest demers, ”organele noastre de simț” devin schema conceptuală cu care pornim la drum și cunoștințele noastre generale de psihopatologie. Dacă această variabilitate a examinărilor noastre este deja artă și extragem semnificații proaspete din fiecare caz, nu trebuie să uităm că stăpânirea conceptelor de specialitate este o exigență.
(b) Metode de examinare.
Prima și cea mai importantă metodă de examinare este conversația cu pacientul. Aceasta se poate desfășura în diferite modalități. Arta psihiatrului este aptitudinea de a conduce sistematic în timp ce se adaptează sensibil la individualitatea cazului. Un bun interogator este acela care se auto-exclude din poveste, nu numai prin expresia verbală ci și în integralitatea sa. Interogatorul care își protejează ”poziția” ca autoritate medicală și lasă impresia de superioritate intelectuală (n.n. epistemologică) eșuează de cele mai multe ori în cazurile în care nu i se cerea altceva decât să fie empatic. Ca investigator trebuie să ai o personalitate destul de puternică și să-ți permiți o oarecare complicitate. Trebuie! De aceea este imperios necesar să îți lași deoparte ”punctele tale de vedere” atât în vorbire cât și în atitudine. Un bun examinator va fi atent la gesturi și comportament pe tot parcursul conversației, la cele mai mici manifestări ale expresiei, la tonul vocii, la zâmbet sau la o simplă emoție fulgurantă, la tot ceea ce determină inconștient impresia finală. Cu siguranță că suntem atenți la prima impresie pe care a creat-o asupra noastră. Nu trebuie să uităm că acea conversație este nerepetabilă, este nemediată, unică și că uneori ne va conduce la confirmarea unor lucruri pe care le gândeam de la bun început.
Contactul cu persoanele anormale trebuie învățat. Pentru a începe bine trebuie să ne forțăm să evităm să provocăm vreun resentiment sau refuz din partea pacientului. Ar fi bine să ne exersăm în politețea neutră, să îl ascultăm dincolo de punctul nostru de vedere, să îl însoțim astfel în ideile și judecățile sale. Nu vom respinge nimic din ceea ce pacientul consideră că este important pentru el. Ne vom păstra evaluările personale undeva în culise. În adaos, la această foarte importantă metodă de evaluare, mai consemnăm o serie de alte chestiuni de ajutor pentru noi și care joacă un rol foarte important. Noi încercăm să obținem ceva material obiectiv făcând apel la ajutorul oferit de către aparținătorii pacientului, ai altora care l-au înconjurat, înregistrând informații de orice tip, fără prejudecăți. De exemplu, scrisori, notițe auto-biografice și alte producții personale de-ale pacientului care ne pot oferi deschideri nebănuite. Dacă pacientul este capabil să ne ajute, îi vom cere să își scrie și o autodescriere a experiențelor sale psihotice. Pentru a ne completa examinarea putem recurge și la o testare a inteligenței urmând o schemă prestabilită (n.n. ceea ce vrem să aflăm din examinarea inteligenței), la narațiuni după fotografii, spunerea unor povești, etc. Desigur că nu vom uita de examinarea medicală cu toate că, nu ar putea să ne ajute foarte mult în evaluarea bolii psihice excepție făcând tulburările cerebrale și psihozele simptomatice.
(c) Obiectivele examinării.
Prin culegerea de date obiective cât se poate de multe despre pacient, povestea noastră va aduna întregul material biografic despre acesta în relație cu factorii psihici, sociali și somatici. Având acest material la dispoziție vom încerca să înțelegem conținuturile vieții psihice a pacientului. Fără a exagera cu auto-observarea și concentrarea pacientului asupra sa, vom încerca să conducem conversația în așa manieră încât să scoatem de la el idei, moduri de a percepe, convingeri și noțiuni despre sine și despre atitudinile celorlalți față de el. În același timp în care facem asta, vom peria ceea ce este esențial pentru perspectiva psihopatologică, cum ar fi, de exemplu, indicii de persecuție sau ”intervenții rele din afară”. Orice detaliu care ni se pare nouă că nu ar avea nici un fel de consecințe asupra pacientului, acesta livrându-ni-le aiurea, ar putea deveni poziția de start pentru o interogare punctuală.
Detaliile biografice și conținuturile sunt cele pe care un începător le investighează spontan. Desigur că, ne vor rămâne multe lucruri necunoscute și drumul este dificil de străbătut. Pentru a ajunge la claritate fenomenologică trebuie să conducem pacientul până acolo până unde poate el să meargă astfel încât să vadă forma pe care o ia experiența lui psihică și cum se percepe el pe acest drum în timp ce noi învățăm ceva despre modul său subiectiv de experiență și poate, mai puțin despre conținuturi. Mai departe, încurajăm pacientul să compare diferitele stări pe care le experimentează. Ne folosim de propria judecată psihologică a pacientului așa cum este aceasta fapt care ne permite nouă să culegem date și fapte despre false percepții de exemplu, sau despre experiențele sale delirante, anomalii ale personalității, etc.
Toate obiectivele de examinare expuse până aici pot fi atinse dacă pacientul este relativ prezent. Trebuie să fie cumva apt să furnizeze aceste informații iar noi suntem pregătiți să ascultăm. Dacă pacientul nu este prezent devine clar că ne confruntăm cu sarcina clasică a oricărei examinări: descrierea și analiza statusului prezent, cu tabloul ”status mintal”. Încercăm să determinăm statusul conștient, nivelul atenției, succesiunea de idei, etc. cu ajutorul întrebărilor și experimentelor ( de exemplu, prezentarea unor imagini). Frecvent vom fi nevoiți să ne mulțumim cu consemnarea exactă a cuvintelor spontane ale pacientului și cu descrierea comportamentelor mai ales în cazurile de psihoze acute în care nu poți stabili o relație cu acesta.
(d) Puncte de vedere privind evaluarea rezultatelor examinării.
Repetarea întrebărilor adresate pacientului apare ori de câte ori informația este insuficientă, sau ne minte voluntar, când apar distorsiuni ale memoriei, reprimări, etc. În expunerea fenomenologică, chiar dacă simularea unei boli psihice este destul de rară, aceasta poate fi o componentă particulară isterică, cum ar de exemplu psihozele carcerale, simularea dispărând odată cu psihoza. Mult mai frecvent ne vom confrunta cu disimularea, cu ascunderea simptomelor morbide: paranoiacul cronic își ascunde sistemul delirant pentru că știe că toți îl vor crede nebun; melancolicul își ascunde profunda disperare sub o mască de liniște și zâmbet exterior. Este greu de detectat și astfel va merge la suicid în siguranță.
În examinare este bine să evităm întrebările sugestive dar și întrebările la care ni se poate răspunde cu da sau nu. Mai repede punem întrebări generale: cum se simte, prin ce a trecut, cum se înțelege cu el însuși, ce s-a întâmplat după…iar dacă ne răspunde mai pe larg, îl stimulăm să vorbească mai departe. În foarte multe cazuri, aceasta este cea mai potrivită metodă de examinare. Dar nu în toate. Cu istericii trebuie să avem grijă: nu le punem întrebări sugestive niciodată.
La sfârșitul examinării evaluarea datelor ne va conduce la un diagnostic, la o grupă de boli.
Istoricul cazului este scris doar după examinare. Modul în care se scrie variază amplu. O cerință de bază este ca acesta să se bazeze pe date obiective. Se prezintă fapte și chestiuni concrete și nu judecăți, concluzii sau categorii. Descrierile trebuie să fie sprijinite din mai multe direcții. Dacă istoricul este deja prost, va trebui să eliminăm din acesta tot ceea ce nu este necesar, superfluu, inutil și toate deșeurile observațiilor incomplete astfel încât să vedem ce mai rămâne în tabloul nostru. Această selecție este în cea mai mare parte o aptitudine personală. Cu cât istoricul devine mai clar, cu atât mai puțin partizană va fi descrierea. Un istoric al cazului este cu atât mai bun cu cât este mai lung dar asta nu înseamnă că dacă este lung este și bun. Există o singură cale de a învăța cum se scrie - în afară de practică, evident - iar aceasta este studiul științific al psihopatologiei. Psihopatologul se reflectă în cazul pe care îl descrie. Ceea ce știe și percepe, cum reacționează, ce întrebări își pune și cum evaluează diferitele experiențe, nu ne va spune doar despre cât anume înțelege ci ne va spune cum este el de fapt.
D.D.
"Suntem muritori acolo unde suntem fără dragoste, nemuritori acolo unde iubim." - Karl Jaspers
