EXAMINAREA PACIENTULUI

Allgemeine Psychopathologie. Karl Jaspers.

Articol scris de Dorin Dumitran

”Ceea ce este semnificativ nu poate fi izolat.... Realizăm înțelegerea în cadrul unei mișcări circulare de la fapte particulare, la întregul care le include și înapoi de la întregul astfel atins, la faptele particulare semnificative.”

În examinarea pacienților noștri, trebuie să combinăm o serie de elemente contrare. Trebuie să ne supunem individualității pacienților și să le permitem să o exprime verbal. Pe de altă parte, trebuie să investigăm situația din mai multe puncte de vedere definite, având în vedere anumite obiective directoare. Dacă neglijăm acest din urmă aspect, vom ajunge la un haos al detaliilor. Dacă neglijăm primul aspect, pur și simplu încadrăm particularitățile în câteva categorii rigide pe care le avem deja; nu vedem nimic nou și riscăm să facem rău materialului nostru. Anchetatorul ideal este caracterizat de o multitudine de puncte de vedere bine stabilite și de o adaptare adecvată a acestora la fiecare caz în parte.

De aici rezultă că nu se poate avea în minte un chestionar pregătit și să îl parcurgem pur și simplu, deși pentru un anumit scop un set fix de întrebări poate ajuta la examinare. Chestionarele sunt un ajutor pentru începătorii care trebuie să scrie istorii fără un bagaj de cunoștințe generale suficiente. Ele sunt, de asemenea, utile pentru reîmprospătarea propriei memorii. Dar ceea ce este mai bun și mai important pentru investigator este stimulul exercitat asupra sa de pacient și de fenomenele prezentate. Întrebările trebuie să fie variate. Tipul de individ cu care ne confruntăm, ceea ce știm până acum despre el din întâmplare sau în mod intenționat, situația în care ne aflăm cu pacientul, starea sa de conștiință și alte aspecte, toate acestea necesită, într-o anumită măsură, crearea de noi întrebări adecvate în fiecare caz. Acesta este motivul pentru care nu ar trebui să abordăm pacienții cu o schemă gata făcută, ci doar să fim siguri în mintea noastră cu privire la punctele care trebuie clarificate și la abordările care trebuie luate în considerare în examinare. Pe acestea din urmă le învățăm din întregul domeniu al psihopatologiei generale și, în special, din analiza tipurilor individuale de boli în psihiatria specială. Nu putem ști ce întrebări să punem decât dacă avem un fond de cunoștințe generale. Schemele conceptuale și structura cunoștințelor noastre conceptuale sunt adevăratele organe senzoriale ale întrebărilor noastre. Dacă această variație a examinării individuale este o artă și înseamnă o creativitate proaspătă în fiecare caz, trebuie să ne amintim, de asemenea, că comunicarea a ceea ce am descoperit, pentru a avea vreo validitate, trebuie să fie o chestiune de știință și necesită concepte bine stabilite și utilizate constant. Prin urmare, este o greșeală să ne creăm „ad hoc” propriile concepte psihopatologice, în mod natural destul de neclare, în fiecare caz și să le uităm din nou la următorul caz. În cadrul examinării cazului individual, psihopatologul lucrează în mod creativ și își mută mereu terenul; însă, atunci când își raportează constatările, se va ține de anumite concepte fixe și le va crea pe cele noi doar cu cea mai mare precauție și având în vedere utilizarea lor pe termen lung.

Metode de examinare

Prima și întotdeauna cea mai importantă metodă de examinare este cea a conversației cu pacientul. Aceasta poate avea loc în multe moduri diferite. Capacitatea de a o desfășura sistematic și, în același timp, de a o adapta cu sensibilitate la fiecare caz în parte este întreaga abilitate a psihiatrului. Un interlocutor bun este o persoană care își exclude atitudinea personală, nu numai în ceea ce privește exprimarea verbală, ci în întreaga sa ținută. Persoana care trebuie să își protejeze „poziția”, autoritatea medicală și să dea impresia de cunoștințe superioare nu reușește în multe cazuri să obțină simpatia necesară față de pacientul său. Trebuie să ai o personalitate suficient de puternică pentru a te putea șterge complet și pentru a permite o anumită complicitate. Trebuie să fie capabil să renunțe la propriul „punct de vedere” în vorbire și atitudine. Un bun examinator trebuie să lase pacientul să vorbească și să vorbească el însuși cât mai puțin posibil.

El ar trebui să observe comportamentul și gesturile din timpul conversației și numeroasele mici fenomene de expresie, tonul vocii, un zâmbet sau o privire, tot ceea ce determină inconștient impresia finală. Ne folosim de primele noastre impresii la întâlnirea cu o persoană. Acestea sunt irepetabile, imediate, unice și uneori ne dau o senzație de ceva care nu se confirmă decât mult mai târziu. Psihanaliza încearcă să îmbogățească rezultatele, determinând pacientul să își povestească visele și prin asocieri libere, în timp ce toate fenomenele de expresie sunt atent observate.

Contactul cu persoanele cu anomalii mintale se învață. Pentru început, trebuie să încercăm să evităm tot ceea ce ar putea stârni resentimente și refuzuri din partea pacientului. Trebuie să practicăm o politețe neutră, să ascultăm cu atenție și, în afară de propriile opinii, să mergem puțin alături de pacient în ideile și judecățile sale. Nu vom respinge nimic din ceea ce pacientul consideră important, ca și cum nu ar conta. Vom păstra evaluările noastre personale în întregime, în plan secund.

În plus față de cea mai importantă metodă de examinare, simpla conversație cu pacientul, există o serie de ajutoare care pot juca un rol considerabil. Încercăm să obținem un material obiectiv prin intermediul unei istorii luate de la rude și de la alte persoane din mediu și încercăm să obținem o istorie de viață fiabilă din înregistrări și dovezi de orice fel. În plus, scrisorile, autobiografiile și alte producții ale pacienților ne oferă uneori informații valoroase. Dacă pacientul este pregătit și capabil să facă acest lucru, îi putem cere să scrie o autodescriere a experiențelor sale psihotice. Pentru a completa examinarea personală, putem recurge la testarea inteligenței conform unei scheme bine determinate, la descrierea imaginilor, la repetarea poveștilor etc. În câteva cazuri, putem aplica experimente psihologice reale. Examenul fizic este, desigur, obligatoriu în toate cazurile, deși doar rareori dă rezultate care ajută în mod semnificativ la evaluarea bolii psihice, de exemplu în cazul tulburărilor organice cerebrale și al psihozelor simptomatice.

Obiectivele examinării

Prin intermediul datelor obiective, precum și prin povestea pacienților, încercăm să ajungem la o descriere biografică completă a individului în ansamblul său, în raport cu factorii psihici, sociali și somatici. De asemenea, încercăm să obținem o cunoaștere a conținutului vieții psihice. Fără a-l determina pe pacient să se auto-observe sau să se concentreze în general asupra sa și asupra psihicului său, încercăm să ghidăm conversația astfel încât să obținem ideile, punctele de vedere, convingerile și noțiunile sale, precum și propriile opinii cu privire la atitudinea sa față de ceilalți din jurul său. Mai presus de toate, încercăm să înțelegem ceea ce este cu adevărat esențial din punctul de vedere al psihopatologiei, de exemplu, indicii de persecuție sau interferențe dăunătoare. Fiecare detaliu care poate părea lipsit de importanță pentru pacient și pe care acesta îl produce doar în treacăt poate deveni punctul de plecare pentru un interogatoriu exact.

Detaliile biografice și conținutul sunt cele pe care începătorul le va investiga de obicei spontan. Știm că mai rămâne ceea ce pentru noi este poate cea mai importantă, dar și cea mai dificilă jumătate a anchetei. Pentru a ajunge la o claritate fenomenologică, trebuie să îi determinăm pe pacienți, în măsura în care pot face acest lucru, să ne dea forma experienței lor psihice și să se observe pe ei înșiși, astfel încât să putem afla ceva despre modul subiectiv al experienței lor și nu doar despre conținutul acesteia.

Puncte de vedere pentru evaluarea rezultatelor examinării

Întrebarea care revine în mod repetat este dacă declarațiile pacienților sunt corecte și fiabile. Prea des constatăm că informațiile noastre sunt false. Neadevărul intenționat, distorsiunile de memorie neobservate, refulările, toate joacă un rol important, astfel încât, ori de câte ori este posibil, ar trebui să încercăm să obținem date obiective drept verificare. Contribuțiile fenomenologice suferă de pe urma incapacității psihologice a pacienților, a intereselor lor limitate, astfel încât, în majoritatea cazurilor, trebuie să ne descurcăm fără o clarificare completă. Simularea bolilor mintale este rară. Pe de altă parte, simularea poate fi o componentă, în special în cazul psihozelor isterice, de exemplu unele psihoze reactive ale închisorilor, dar pe măsură ce psihoza se dezvoltă, aceasta dispare. Mai frecvent întâlnim disimularea, ascunderea simptomelor morbide: paranoicul cronic își ascunde sistemul delirant și știe că toată lumea îl consideră destul de nebun; melancolicul își ascunde disperarea profundă sub un exterior liniștit și zâmbitor, astfel încât să se creadă că și-a revenit și să poată obține astfel o ocazie pentru sinucidere.

Întrebările sugestive joacă un rol special în investigarea pacienților. Acestea sunt întrebări care conțin deja ceea ce se dorește să se afle și la care trebuie doar să se răspundă cu un da sau un nu (de exemplu, simțiți uneori când vă treziți că ați fost trezit de cineva?). În sens mai restrâns, acestea sunt întrebări care sugerează deja răspunsul da sau nu (de exemplu, aveți dureri de cap?). Întrebările sugestive de acest tip au fost interzise în mod expres. Se cereau doar întrebări generale: cum se simte pacientul, ce a trăit, cum i-a mers, ce s-a întâmplat apoi etc., iar de fiecare dată când pacientul spunea ceva pozitiv trebuia stimulat prin întrebări generale să mai spună ceva. În foarte multe cazuri, aceasta este cu siguranță singura metodă adecvată de examinare. Dar nu în toate. Aici, ca și în multe alte cazuri, procedura corectă nu este evitarea completă a utilizării unui instrument riscant, ci utilizarea sa intenționată. Dacă se utilizează o întrebare sugestivă, trebuie să se conștientizeze acest lucru și să se evalueze răspunsurile într-un mod critic. Dacă cineva dorește să efectueze o examinare fără a utiliza astfel de întrebări, va ajunge să cunoască mult mai puțin. În afară de cazul în care se dorește investigarea directă a sugestibilității, în multe cazuri, de exemplu în schizofrenie, se poate întreba în liniște despre o serie de fenomene diferite printre percepțiile false etc., fără să ne temem că sugerăm răspunsurile. Mulți pacienți pur și simplu nu sunt influențabili, iar prudența este proporțională cu gradul de influențabilitate prezent. În cazul persoanelor foarte sugestibile, în special în cazul istericelor, se vor evita în mod absolut întrebările sugestive.

La sfârșitul examinării, se încearcă să se evalueze toate rezultatele și să se ajungă la un diagnostic al unui anumit grup de boli. Numeroasele elemente care trebuie luate în considerare aici pot fi învățate doar în psihiatria specială. Cu toate acestea, am dori să demonstrăm cu următorul exemplu un punct general care joacă un rol în diagnosticarea psihozelor incurabile și care este în primul rând o chestiune de tehnică de investigare:

Se lasă pacientul să povestească în detaliu despre el însuși și despre experiențele sale; când un anumit punct este obscur se întreabă și, în acest fel, se trece prin viața sa, în special prin anii suspecți, pentru a descoperi începutul unei boli. Pe măsură ce cineva participă la această experiență cu o înțelegere interioară, observă la început că legăturile sunt obscure și, în cele din urmă, chiar de neînțeles. Se notează, se compară și, în cele din urmă, se poate constata că acestea pot fi înțelese sau, pe de altă parte, se acumulează și se grupează la un moment dat. În acest caz, a fost descoperită caracteristica cea mai vie și mai izbitoare a bolii mintale, care nu poate fi demonstrată printr-un singur simptom, dar care, pe măsură ce trăim experiențele pacienților, se impune cu forța ca o lacună tangibilă în înțelegerea noastră. Chiar dacă putem fi noi înșine relativ siguri că există riscul unui „proces” atunci când întâlnim această „experiență a neputinței de a înțelege”, vom încerca totuși să confirmăm acest lucru prin căutarea unor dovezi ale unor simptome elementare particulare și, în aproape toate cazurile, le vom găsi. Procesul neobservat „fără simptome floride” este întotdeauna o chestiune incertă în ceea ce privește corectitudinea diagnosticului.

Istoria cazului este scrisă pe baza examinării. Opiniile sunt încă foarte divergente în ceea ce privește modul în care aceasta trebuie redactată. În general, cerința este ca aceasta să fie obiectivă. Nu trebuie introduse judecăți, concluzii și categorii schematice goale, ci faptele trebuie relatate într-un mod viu și concret. Cu toate acestea, descrierea trebuie să fie selectivă, deoarece orice descriere a unei persoane, dacă ar fi completă, ar fi un demers fără sfârșit și, prin urmare, imposibil. Atunci când selecția a fost la obiect, cazul individual iese la iveală din cazuistica bună în mod concret și luminat din mai multe direcții. Atunci când cazuistica este proastă, trebuie mai întâi să eliminăm tot ceea ce este inutil, superfluu, neinformativ și să îndepărtăm gunoiul de observații fără sens, astfel încât, în cele din urmă, să putem ajunge la o imagine din ceea ce rămâne. Acum, selecția este, în cea mai mare parte, o chestiune de abilitate personală. Dar, în cazul în care investigatorii au o gândire similară, aceasta poate fi îmbunătățită printr-un studiu deliberat al punctelor de vedere psihopatologice. Cu cât aceste puncte de vedere devin mai clare, cu atât istoria cazului va fi mai puțin partizană, în timp ce punctele de vedere confuze îl lasă pe investigatorul atent să se scufunde în deșertul a tot ceea ce poate fi descris sau raportat, în timp ce scrie o istorie nesfârșită a cazului, care reușește poate să omită doar ceea ce este cel mai important din punct de vedere psihopatologic. O istorie de caz bună este întotdeauna lungă, dar o istorie de caz lungă nu este neapărat bună. În afară de practică, există o singură cale de a învăța cum să scrii istorii de caz, și anume studiul complet al psihopatologiei științifice.

Psihopatologul se dezvăluie prin istoricul de caz pe care îl scrie. Ceea ce știe și percepe, cum reacționează, ce întreabă și cum evaluează și trăiește situația, ne va spune nu numai cât de mult înțelege, ci și cum este el.