Normalul și patologicul sunt doi piloni ai medicinei. Normalul este lipsit de simptome și nu este perceput. Doar patologicul ne atrage atenția și, prin boală, apreciem normalul. Cu toate acestea, patologicul este definit că o abatere de la normal.
Ce este atunci normal și când devine patologică o abatere de la el? Această întrebare profundă a fost abordată de-a lngul istoriei de cele mai mari minți ale medicinei moderne și opiniile lor au fost rezumate în 1943 de către filosoful și medicul Georges Canguilhem.
Acest frumos tratat este o contribuție importantă la filosofia medicinei moderne, împreună cu opera filozofică a lui Fleck. Ambii filosofi se abțin de la interpretarea patologiei în sens absolut. Canguilhem susține că definițiile normalului și patologicului depind de circumstanțele în care sunt observate. Potrivit lui Fleck, boala nu este o entitate absolută. Bolile nu există în natură și sunt construite de medici în scopuri didactice. De aceea, ambii filosofi sunt considerați aici carelativiști medicali.
„[Trebuie să se deducă […] că viața este aceeași în sănătate și boală, că nu învață nimic în boală și prin ea? […] A fi bolnav înseamnă că un om trăiește cu adevărat o altă viață, chiar și în sensul biologic al cuvântului”.
Georges Canguilhem, The Normal and the Pathological
În schimb, Claude Bernard a considerat medicina ca o mică știință a bolilor, iar fiziologia ca o știință a vieții. „Fiziologia și patologia sunt amestecate și sunt în esență unul și același lucru”; „Fiecare boală are o funcție normală corespunzătoare a cărei expresie este doar tulburată, exagerată, diminuată sau ștearsă”. Bemard menține tranziția de la normal la patologic într-un mod continuu și reversibil, de exemplu, nivelul zahărului din sânge, care se schimbă ușor de la normal la hiper sau hipoglicemie. Prin urmare, patologia poate fi exprimată cvadritativ. Potrivit lui Bemard: „nu există niciun caz în care boala ar fi produs condiții noi, o dezordine completă a scenei, sau niște produse noi și speciale” . Abordarea lui Bemard este suficientă pentru a descrie tulburările metabolice și hormonale și eșuează în bolile ale căror manifestări nu se desfășoară prin stări hipo și hiper, de exemplu, infecțioase sau neurologice.
Rene Leriche a subliniat că, deși starea normală precede boala, cunoaşterea normalului este declanşată de boală. „În fiecare moment se află în noi multe posibilități fiziologice despre care ne-ar spune fiziologia. Dar este nevoie de boală pentru a le dezvălui.”
Așa cum spune Canguilhem: „Boala ne dezvăluie funcții normale în momentul exact când ne lipsește de exercițiul lor.” Totuși, nu trebuie să uităm că în centrul acestor probleme se află eroarea. Căci, la nivelul cel mai elementar al vieții, jocul de codare și decodificare lasă loc hazardului, care, înainte de a fi boală, deficit sau monstruozitate, este ceva asemănător unei perturbări în sistemul informațional, ceva de genul „greșeală”.
Nietzsche spunea că adevărul este cea mai profundă minciună. Canguilhem, care este în același timp aproape și departe de Nietzsche, ar spune poate că pe calendarul enorm al vieții, aceasta este cea mai recentă eroare; el ar spune că împărțirea adevărat-fals și valoarea acordată adevărului constituie cel mai singular mod de a trăi care ar fi putut fi inventat de o viață care, de la începutul ei, a purtat eventualitatea erorii în sine.
Problema structurilor și comportamentelor patologice la om este enormă. O boală congenitală, o inversiune sexuală, un diabetic, un schizofrenic, pun nenumărate întrebări care, în final, se referă la ansamblul cercetărilor anatomice, embriologice, fiziologice și psihologice. Cu toate acestea, sunt părere că această problemă nu trebuie defalcată și că șansele de a o clarifica sunt mai mari dacă este considerată în bloc decât dacă este defalcată în chestiuni de detaliu. Dar pentru moment nu sunt în măsură să mențin această opinie prezentând o sinteză suficient de documentată.
Patologia (din cuvântul grecesc patología, care înseamnă studiul suferinței) se referă la specialitatea științei medicale care se ocupă de cauza, dezvoltarea, modificările structurale/funcționale și istoria naturală asociată bolilor. Boala se referă la o abatere de la un fenotip normal (caracteristici observabile datorate genomului și mediului), evidentă prin plângerile pacientului (simptome) și/sau măsurătorile unui observator atent (semne). Cauza bolii este denumită etiologia ei (din cuvântul grecesc care înseamnă studiul cauzei). O entitate de boală poate avea mai mult de o etiologie, iar o etiologie poate duce la mai multe boli. Fiecare entitate de boală se dezvoltă printr-o serie de etape mecaniciste chimice și celulare. Acest proces treptat de dezvoltare a bolii este denumit patogeneza sa (din cuvântul grecesc care înseamnă generarea suferinței). Patogenia se poate referi la modificările în structura sau funcția unui organism la nivel brut/clinic și se poate referi la anomaliile moleculare treptate care conduc la modificări ale funcției celulare și tisulare.
Pe parcursul secolului al XIX-lea, identitatea reală a fenomenelor vitale normale și patologice, aparent atât de diferite, și având valori opuse de experiența umană, a devenit un fel de dogmă garantată științific, a cărei extindere în sferele filosofiei și psihologiei a apărut să fie dictată de autoritatea care i-a fost acordată de biologi şi medici. Această dogmă a fost expusă în Franța de Auguste Comte și Claude Bernard, fiecare lucrând în circumstanțe foarte diferite și cu intenții foarte diferite.
Citindu-l pe Auguste Comte, Canguilhem arată cum s-a extins pe un principiu oferit de François-Joseph-Victor Broussais, că „bolile sunt doar efectele unor simple modificări de intensitate în acțiunea stimulenților care sunt indispensabili pentru menținerea sănătății”. Comte ridică acest principiu pentru a-i conferi „semnificație universală în ordinea fenomenelor biologice, psihologice și sociologice”. Dacă s-ar găsi o legătură între o afecțiune desemnată și o variație corespunzătoare a acestei afecțiuni, cazurile de boală ar putea fi înțelese ca „experimente spontane care permit să se facă o comparație între diferitele stări anormale ale unui organism și starea sa normală”. În acest raționament vedem la lucru un proiect mai amplu de pozitivism, deoarece simpla oglindire cantitativă între normal și patologic deschide posibilitatea de a testa comparații pozitive în arii noi.
În consecință, orice concepție despre patologie trebuie să se bazeze pe cunoașterea prealabilă a stării normale corespunzătoare, dar, invers, studiul științific al cazurilor patologice devine o fază indispensabilă în căutarea generală a legilor stării normale. Observarea cazurilor patologice oferă numeroase avantaje reale pentru investigarea experimentală reală. Trecerea de la normal la anormal este mai lentă și mai naturală în caz de boală, iar revenirea la normal, atunci când are loc, oferă spontan o contradovadă verificatoare. În plus, în ceea ce îl privește pe om, investigația patologică este mai fructuoasă decât explorarea experimentală neapărat limitată.
Freud, în „Psihopatologia vieții cotidiene”, a afirmat încă din 1901 existența unui continuum între procesele psihice normale și cele patologice. El ar mers atât de departe încât să susțină că indivizii sănătoși „... se îmbolnăvesc de aceleași complexe împotriva cărora ne luptăm și noi oamenii sănătoși.”. În mod similar, când studia paranoia președintelui Schreber, și-a cerut scuze pentru monotonia soluțiilor oferite de psihanaliză, aducând mereu în discuție celebrul său complex patern. La această proclamare a unei continuităţi între sănătatea mintală şi patologie se adaugă, în elaborarea freudiană, desfăşurarea modelului economic al proceselor psihice, cu teoria principiului plăcerii, precum şi cu principiul homeostatic al constanţei care va continua în teoria sa ulterioară a dualismului pulsiunilor. Astfel, aparatul psihic se străduie spre descărcarea atât a excitațiilor externe, cât și a celor interne, pentru a recăpăta o homeostazie ideală.
Totuși, alături de această perspectivă dinamică găsim în textele lui Freud referiri la simptom ca fiind un „corp străin” sau „un stat în stat”; ceva similar cu ceea ce Canguilhem descrie ca o medicină ontologică, bazată pe modelul microbilor ca agenți externi care ar ajunge să acționeze că niste paraziți asupra organismului.
Totuși, în timp ce eforturile s-au concentrat pe dezvoltarea tehnologiei, există posibilitatea ca filosofia de bază să fie greșită. „Normal” poate să nu existe, cel puțin nu pentru populație. „Normal” poate să nu fie o caracteristică a populației, ci a individului. Deoarece fiecare individ are un număr aproape infinit de variabile de identificare, orice tipar de presiune sau forță produs este rezultatul combinației de caracteristici ale individului respectiv. Numărul de variabile prin care un individ poate fi descris este enorm, astfel încât probabilitatea ca același set de valori variabile să apară în altă parte a populației este foarte mică.
În timp ce rezultatele colectate de la orice individ pot duce la identificarea caracteristicilor asociate cu el sau ea, relevanța lor pentru restul populației poate fi discutabilă. În acest moment, ar trebui să se ia în considerare termenul „normal”. Definiția din dicționar a normalului este „conform standardului”. Indivizii variază în cadrul unei populații și nu se conformează unei valori standard. O valoare care este normală pentru un individ poate indica o patologie pentru altul.
Punctul de ancorare pentru orice studiu clinic ar trebui, prin urmare, denumită valoarea variabilă „obișnuită” (obișnuit sau tipic sau realizat). Această valoare ar trebui să se bazeze pe datele obținute de la acel individ, mai degrabă decât pe cele produse prin rezumarea datelor de la un număr mare de alți indivizi, toți fiind, prin definiție, diferiți. Acesta poate fi un argument substanțial pentru o regândire a scopului și procesului de screening. Cele mai bune date pe baza cărora să se înregistreze schimbarea determinată de patologie a unui individ pot fi propriile sale date non-patologice. Deși, din păcate, este rareori posibil să se colecteze date de la indivizi înainte ca patologiile acestora să devină evidente, înlocuirea datelor de la indivizii de control sau normal poate fi pur și simplu inadecvată.
Pentru Canguilhem nu există boală fără un pacient bolnav, deoarece practica clinică „... pune medicul în contact cu indivizi compleți și concreți și nu cu organele și funcțiile lor.” (Canguilhem). Originea ideii de boală ar trebui, așadar, căutată în experiența umană luată în ansamblu. Astfel, este mai întâi necesar, pentru ca orice înțelegere metapsihologică inerentă psihopatologiei să poată apărea, ca subiectul să se simtă bolnav, să se descrie pe sine ca fiind bolnav și că, prin urmare, își adresează cererea unui medic, cu o plângere referitoare la un simptom. Dacă Doctorul este chemat de pacienttrebuie să transpunem acest principiu relativ la locul inaugural al cererii, într-un cadru analitic.
C.C.
Bibliografie
- Bernard, C. (1958). Introducere în studiul medicinii experimentale. Ed. Științifică
- Canguilhem, G. (1991). Normal and the Pathological. Ed. MIT University Press Group Ltd
- Compte, A. (1999). Discurs asupra spiritului pozitiv. Ed. Științifică
- Freud, S. (2020). Psihopatolgia vieții cotidiene. Ed. Trei
- Methot, P.O. (2019). Vital Norms: Canguilhem's "The Normal and the Pathological" in the Twenty-First Century. ED. Hermann Editeurs des sciences et des arts sa.